في نهاية الدورة التدريبية يجب أن يكون المشاركون قادرين على:
- فهم عملية إدارة المطالبات من البداية حتى التسوية.
- تعلم كيفية التعرف على مخاطر الاحتيال وإدارتها وتخفيفها في مطالبات التأمين.
- تطوير وتطبيق استراتيجيات لتحسين كفاءة ودقة معالجة المطالبات.
- تنفيذ الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال ومنعه في إدارة المطالبات.
- فهم الأطر القانونية والأخلاقية التي توجه إدارة المطالبات وكشف الاحتيال.
- موظفو تسوية المطالبات
- مديرو المخاطر
- موظفو الالتزام
- المراجعون الداخليون
1. نظرة عامة على إدارة مطالبات التأمين
دورة حياة إدارة المطالبات:
- نظرة عامة على عملية المطالبات التأمينية من الإبلاغ الأولي عن المطالبة حتى التسوية.
- فهم الأدوار الرئيسية في إدارة المطالبات: المقيمون، المكتتبون، وفرق خدمة العملاء.
تقييم وتحليل المطالبات:
- عملية التحقق من المطالبات، تقييم الأضرار، وتحديد شرعية المطالبات.
- مؤشرات الأداء الرئيسية (KPIs) لتقييم نجاح إدارة المطالبات.
معالجة المطالبات:
- تبسيط إجراءات معالجة المطالبات لتحقيق الكفاءة والدقة.
- التحديات الشائعة في إدارة المطالبات وكيفية التعامل معها.
2. مقدمة في الاحتيال في مطالبات التأمين
فهم الاحتيال في التأمين:
- تعريف الاحتيال في مطالبات التأمين: أنواع الاحتيال (مثل الحوادث المصطنعة، التمثيل الكاذب، المبالغة في الأضرار).
- التأثير المالي والسمعي للاحتيال على شركات التأمين والعملاء.
عوامل مخاطر الاحتيال:
- مؤشرات المخاطر الرئيسية والأعلام الحمراء التي قد تشير إلى وجود احتيال محتمل.
- الأنواع الشائعة للاحتيال في أنواع التأمين المختلفة (مثل الصحة، السيارات، الممتلكات).
أنواع الكشف عن الاحتيال:
- الكشف اليدوي مقابل الكشف التلقائي عن الاحتيال.
- نظرة عامة على التكنولوجيا في الكشف عن الاحتيال: تحليل البيانات، الذكاء الاصطناعي، وتعلم الآلة.
3. الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال
تقنيات الكشف عن الاحتيال:
- تقنيات التحقيق للكشف عن المطالبات الاحتيالية.
- استخدام تحليل البيانات والنمذجة التنبؤية في الكشف عن الاحتيال.
- التعرف على التناقضات في أنماط المطالبات والشذوذ في سلوكيات العملاء.
الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة في الوقاية من الاحتيال:
- كيف يغير الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة طرق الكشف عن الاحتيال في التأمين.
- الأدوات والمنصات المستخدمة للكشف عن الأنشطة الاحتيالية ومنعها.
4. الإطار التنظيمي والاعتبارات الأخلاقية
الجوانب القانونية والتنظيمية:
- فهم الإطار القانوني الذي يحكم إدارة مطالبات التأمين.
- متطلبات الامتثال وكيف تؤثر على معالجة المطالبات وكشف الاحتيال.
الاعتبارات الأخلاقية في إدارة المطالبات:
- المعضلات الأخلاقية في إدارة المطالبات وكشف الاحتيال.
- الموازنة بين رضا العملاء وضرورة منع المطالبات الاحتيالية.
خصوصية البيانات وأمنها:
- فهم أهمية خصوصية البيانات في معالجة المطالبات وكشف الاحتيال.
- أفضل الممارسات لضمان حماية البيانات والامتثال لقوانين الخصوصية.
5. تنفيذ استراتيجيات فعّالة للوقاية من الاحتيال
أفضل الممارسات في الوقاية من الاحتيال:
- تنفيذ استراتيجيات قوية للكشف عن الاحتيال ومنعه في إدارة مطالبات التأمين.
- تصميم السياسات والضوابط الداخلية لمنع الاحتيال.
بناء ثقافة الوقاية من الاحتيال:
- تدريب الموظفين على التعرف على الاحتيال والإبلاغ عنه.
- زيادة الوعي حول الوقاية من الاحتيال في جميع أنحاء المنظمة.
- إدارة عملية المطالبات
- الكشف عن الاحتيال والوقاية منه
- الامتثال التنظيمي
- تحليل البيانات
سيتم تنفيذ هذه الدورة التدريبية من خلال استخدام أفضل الممارسات ومن خلال اختيار المناسب من الأدوات الهادفة والتفاعلية مثل:
- الحالات الدراسية والعملية ذات العلاقة
- ورش العمل وأنشطة جماعية
- تمثيل الأدوار ذات العلاقة
- التعلم التجريبي
- العصف الذهني
- أنشطة ذهنية محفزة
- مسابقات جماعية تفاعلية
- الأفلام التدريبية والمقاطع المصورة
- العرض التوضيحي
- تقييم الذات
- التعلم من خلال المحاكاة والألعاب