في نهاية الدورة التدريبية يجب أن يكون المشاركون قادرين على:

• فهم عملية إدارة المطالبات من البداية حتى التسوية.
• تعلم كيفية التعرف على مخاطر الاحتيال وإدارتها وتخفيفها في مطالبات التأمين.
• تطوير وتطبيق استراتيجيات لتحسين كفاءة ودقة معالجة المطالبات.
• تنفيذ الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال ومنعه في إدارة المطالبات.
• فهم الأطر القانونية والأخلاقية التي توجه إدارة المطالبات وكشف الاحتيال.

1.  نظرة عامة على إدارة مطالبات التأمين

دورة حياة إدارة المطالبات:

• نظرة عامة على عملية المطالبات التأمينية من الإبلاغ الأولي عن المطالبة حتى التسوية.
• فهم الأدوار الرئيسية في إدارة المطالبات: المقيمون، المكتتبون، وفرق خدمة العملاء.

تقييم وتحليل المطالبات:

• عملية التحقق من المطالبات، تقييم الأضرار، وتحديد شرعية المطالبات.
• مؤشرات الأداء الرئيسية (KPIs) لتقييم نجاح إدارة المطالبات.

معالجة المطالبات:

• تبسيط إجراءات معالجة المطالبات لتحقيق الكفاءة والدقة.
• التحديات الشائعة في إدارة المطالبات وكيفية التعامل معها.

2.   مقدمة في الاحتيال في مطالبات التأمين

فهم الاحتيال في التأمين:

• تعريف الاحتيال في مطالبات التأمين: أنواع الاحتيال (مثل الحوادث المصطنعة، التمثيل الكاذب، المبالغة في الأضرار).
• التأثير المالي والسمعي للاحتيال على شركات التأمين والعملاء.

عوامل مخاطر الاحتيال:

• مؤشرات المخاطر الرئيسية والأعلام الحمراء التي قد تشير إلى وجود احتيال محتمل.
• الأنواع الشائعة للاحتيال في أنواع التأمين المختلفة (مثل الصحة، السيارات، الممتلكات).

أنواع الكشف عن الاحتيال:

• الكشف اليدوي مقابل الكشف التلقائي عن الاحتيال.
• نظرة عامة على التكنولوجيا في الكشف عن الاحتيال: تحليل البيانات، الذكاء الاصطناعي، وتعلم الآلة.

3.   الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال

تقنيات الكشف عن الاحتيال:

• تقنيات التحقيق للكشف عن المطالبات الاحتيالية.
• استخدام تحليل البيانات والنمذجة التنبؤية في الكشف عن الاحتيال.
• التعرف على التناقضات في أنماط المطالبات والشذوذ في سلوكيات العملاء.

الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة في الوقاية من الاحتيال:

• كيف يغير الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة طرق الكشف عن الاحتيال في التأمين.
• الأدوات والمنصات المستخدمة للكشف عن الأنشطة الاحتيالية ومنعها.

4.   الإطار التنظيمي والاعتبارات الأخلاقية

الجوانب القانونية والتنظيمية:

• فهم الإطار القانوني الذي يحكم إدارة مطالبات التأمين.
• متطلبات الامتثال وكيف تؤثر على معالجة المطالبات وكشف الاحتيال.

الاعتبارات الأخلاقية في إدارة المطالبات:

• المعضلات الأخلاقية في إدارة المطالبات وكشف الاحتيال.
• الموازنة بين رضا العملاء وضرورة منع المطالبات الاحتيالية.

خصوصية البيانات وأمنها:

• فهم أهمية خصوصية البيانات في معالجة المطالبات وكشف الاحتيال.
• أفضل الممارسات لضمان حماية البيانات والامتثال لقوانين الخصوصية.

5.   تنفيذ استراتيجيات فعّالة للوقاية من الاحتيال

أفضل الممارسات في الوقاية من الاحتيال:

• تنفيذ استراتيجيات قوية للكشف عن الاحتيال ومنعه في إدارة مطالبات التأمين.
• تصميم السياسات والضوابط الداخلية لمنع الاحتيال.

بناء ثقافة الوقاية من الاحتيال:

• تدريب الموظفين على التعرف على الاحتيال والإبلاغ عنه.
• زيادة الوعي حول الوقاية من الاحتيال في جميع أنحاء المنظمة.