تهدف هذه الدورة إلى تزويدك بمجموعة واسعة من المهارات العملية والقيمة التي ستساعدك في تحسين عمليات إدارة المطالبات، والكشف عن الأنشطة الاحتيالية بشكل أكثر فعالية، وضمان الامتثال الأفضل وكفاءة العمليات في ممارسات التأمين الخاصة بك.

 أهداف الدورة التدريبية:

في نهاية الدورة التدريبية يجب أن يكون المشاركون قادرين على:

• فهم عملية إدارة المطالبات من البداية حتى التسوية.
• تعلم كيفية التعرف على مخاطر الاحتيال وإدارتها وتخفيفها في مطالبات التأمين.
• تطوير وتطبيق استراتيجيات لتحسين كفاءة ودقة معالجة المطالبات.
• تنفيذ الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال ومنعه في إدارة المطالبات.
• فهم الأطر القانونية والأخلاقية التي توجه إدارة المطالبات وكشف الاحتيال.

الفئة المستهدفة:

• موظفو تسوية المطالبات
• مديرو المخاطر
• موظفو الالتزام
• المراجعون الداخليون

• إدارة عملية المطالبات
• الكشف عن الاحتيال والوقاية منه
• الامتثال التنظيمي
• تحليل البيانات

منهجية الدورة التدريبية:

سيتم تنفيذ هذه الدورة التدريبية من خلال استخدام أفضل الممارسات ومن خلال اختيار المناسب من الأدوات الهادفة والتفاعلية مثل:

• الحالات الدراسية والعملية ذات العلاقة
• ورش العمل وأنشطة جماعية
• تمثيل الأدوار ذات العلاقة
• التعلم التجريبي
• العصف الذهني
• أنشطة ذهنية محفزة
• مسابقات جماعية تفاعلية
• الأفلام التدريبية والمقاطع المصورة
• العرض التوضيحي
• تقييم الذات
• التعلم من خلال المحاكاة والألعاب

1.  نظرة عامة على إدارة مطالبات التأمين

• دورة حياة إدارة المطالبات:
  • نظرة عامة على عملية المطالبات التأمينية من الإبلاغ الأولي عن المطالبة حتى التسوية.
  • فهم الأدوار الرئيسية في إدارة المطالبات: المقيمون، المكتتبون، وفرق خدمة العملاء.
• تقييم وتحليل المطالبات:
  • عملية التحقق من المطالبات، تقييم الأضرار، وتحديد شرعية المطالبات.
  • مؤشرات الأداء الرئيسية (KPIs) لتقييم نجاح إدارة المطالبات.
• معالجة المطالبات:
  • تبسيط إجراءات معالجة المطالبات لتحقيق الكفاءة والدقة.
  • التحديات الشائعة في إدارة المطالبات وكيفية التعامل معها.

2.   مقدمة في الاحتيال في مطالبات التأمين

• فهم الاحتيال في التأمين:
  • تعريف الاحتيال في مطالبات التأمين: أنواع الاحتيال (مثل الحوادث المصطنعة، التمثيل الكاذب، المبالغة في الأضرار).
  • التأثير المالي والسمعي للاحتيال على شركات التأمين والعملاء.
• عوامل مخاطر الاحتيال:
  • مؤشرات المخاطر الرئيسية والأعلام الحمراء التي قد تشير إلى وجود احتيال محتمل.
  • الأنواع الشائعة للاحتيال في أنواع التأمين المختلفة (مثل الصحة، السيارات، الممتلكات).
• أنواع الكشف عن الاحتيال:
  • الكشف اليدوي مقابل الكشف التلقائي عن الاحتيال.
  • نظرة عامة على التكنولوجيا في الكشف عن الاحتيال: تحليل البيانات، الذكاء الاصطناعي، وتعلم الآلة.

3.   الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال

• تقنيات الكشف عن الاحتيال:
  • تقنيات التحقيق للكشف عن المطالبات الاحتيالية.
  • استخدام تحليل البيانات والنمذجة التنبؤية في الكشف عن الاحتيال.
  • التعرف على التناقضات في أنماط المطالبات والشذوذ في سلوكيات العملاء.

3.   الأدوات والتقنيات للكشف عن الاحتيال -يتبع-

• • الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة في الوقاية من الاحتيال:
    • كيف يغير الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة طرق الكشف عن الاحتيال في التأمين.
    • الأدوات والمنصات المستخدمة للكشف عن الأنشطة الاحتيالية ومنعها.

4.   الإطار التنظيمي والاعتبارات الأخلاقية

• الجوانب القانونية والتنظيمية:
  • فهم الإطار القانوني الذي يحكم إدارة مطالبات التأمين.
  • متطلبات الامتثال وكيف تؤثر على معالجة المطالبات وكشف الاحتيال.
• الاعتبارات الأخلاقية في إدارة المطالبات:
  • المعضلات الأخلاقية في إدارة المطالبات وكشف الاحتيال.
  • الموازنة بين رضا العملاء وضرورة منع المطالبات الاحتيالية.
• خصوصية البيانات وأمنها:
  • فهم أهمية خصوصية البيانات في معالجة المطالبات وكشف الاحتيال.
  • أفضل الممارسات لضمان حماية البيانات والامتثال لقوانين الخصوصية.

5.   تنفيذ استراتيجيات فعّالة للوقاية من الاحتيال

• أفضل الممارسات في الوقاية من الاحتيال:
  • تنفيذ استراتيجيات قوية للكشف عن الاحتيال ومنعه في إدارة مطالبات التأمين.
  • تصميم السياسات والضوابط الداخلية لمنع الاحتيال.
• بناء ثقافة الوقاية من الاحتيال:
  • تدريب الموظفين على التعرف على الاحتيال والإبلاغ عنه.
  • زيادة الوعي حول الوقاية من الاحتيال في جميع أنحاء المنظمة.